Volver al índice de Ciencia y Salud

EL TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Julio de 1996

Para la existencia de un trasplante de órgano, y simplificando al máximo, solamente hace falta un donante y un receptor. Sin embargo, las cosas no son tan simples y el proceso que va desde la obención de un órgano para su trasplante hasta la intervención quirúrgica de colocarlo en lugar del órgano enfermo de otra persona es complejo: identificación del donante, solicitud de donación a la familia, preservación y mantenimiento de los órganos a trasplantar, coordinación de los equipos quirúrgicos de extracción de órganos y de trasplante, administración del protocolo de inmunosupresión. En nuestro país, la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) es el organismo que se encarga de coordinar todas y cada una de las fases de este proceso, tanto desde el punto de vista técnico-médico como religioso y ético-legal. Este "Modelo Español" de organización de trasplantes funciona perfectamente, tanto es así que nuestra país es el que cuenta con una mayor tasa de donaciones de órganos de todo el mundo, 27 por millón de habitantes, y es un modelo que se exporta a todos los países del mundo que quieran mejorar su tasa de obtención de trasplantes.

Cada año se realizan más de 40.000 trasplantes en todo el mundo, pero la falta de órganos para trasplantar hace que la lista de espera esté actualmente en más de 150.000 personas en todo el mundo, unas listas de espera que van creciendo progresivamente. Lamentablamente, uno de cada 5 pacientes morirán en la lista de espera por la escasez de órganos. Ello hace que los especialistas en trasplante investiguen y busquen continuamente las mejores técnicas quirúrgicas y de preservación de los órganos, los mejores protocolos de inmunosupresión y los mejores resultados del trasplante con el objetivo de aprovechar al máximo la cantidad de órganos disponibles y tengan las miradas puestas en objetivos futuros que mejoren los datos actuales: una mejor forma de obtención de un mayor número de órganos de donantes humanos y el xenotrasplante, es decir, la utilización de órganos de animales para ser trasplantados al hombre. El XVI Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplantes celebrado en Barcelona entre el 25 y el 30 de agosto de 1996, y organizado por la Sociedad Catalana de Trasplantes, se ha centrado en todos y cada uno de estos retos médico-científicos.

La escasez de órganos para trasplante, que hace que anualmente sólo uno de cada tres pacientes que necesita un órgano lo consiga, ha estimulado el desarrollo de iniciativas y estrategias cuyo objetivo es aumentar la disponibilidad de órganos para el trasplante. Una de ellas es el programa Donor Action que intenta mejorar los índices de donación desde el interior del sistema sanitario. Otra es el xenotrasplante, es decir, el trasplante de órganos o células de determinados animales al hombre.

Para aprovechar mejor los órganos actualmente disponibles se investiga en la mejor forma de que el receptor acepte el órgano del donante, por medio del bloqueo o la supresión de la respuesta del sistema inmune del receptor, cuya misión es destruir todo aquello que es extraño al organismo de cada persona. El sistema inmune defiende de las agresiones de microorganismos y sustancias extrañas atacándolas, y también lo hace en caso de un trasplante puesto que un órgano de otro individuo es reconocido como extraño y por tanto debe ser eliminado. Ello conllevaría al fracaso del trasplante y a la pérdida del órgano, por lo que los científicos han ido investigando y desarrollando formas y sustancias que "engañen" o supriman la acción del sistema inmune del receptor permitiendo de esta manera que el órgano trasplantado siga funcionando y permita la vida del receptor, lo cual se denomina inmunosupresión.

El Trasplante en España

1965.
Primer trasplante de riñón.

1984.
Primer trasplante de hígado, corazón y páncreas.

1989.
Dotación física y personal de la Organización Nacional de Trasplantes.

1990.
Primer trasplante de pulmón.
Marzo. Trasplante de hígado a una mujer embarazada de siete meses.
Mayo. Nace su hijo, el primer niño que "vivió" el trasplante de su madre.
Noviembre. Trasplante de corazón a la receptora más joven (2 meses).

1989.
Trasplantes de riñón: 1039
de corazón: 97
de hígado: 170

1990.
Trasplantes de riñón: 1240
de corazón: 164
de hígado: 313

1991.
Trasplantes de riñón: 1371
de corazón: 232
de hígado: 412

1992.
Trasplantes de riñón: 1492
de corazón: 254
de hígado: 468

1993.
Trasplantes de riñón: 1488
de corazón: 287
de hígado: 495

1994.
Trasplantes de riñón: 1633
de corazón: 292
de hígado: 614

1995.
Trasplantes de riñón: 1800
de corazón: 278
de hígado: 698

1995.
En España, 27 donantes cadáver por millón de habitantes. La tasa más alta de todo el mundo.
20% de negativas familiares a la donación, de las más bajas del mundo.

Obtención de Órganos: Donor Action Programme

El Programa Donor Action es una inciativa conjunta la Organización Nacional de Trasplantes de España, Eurotransplant Foundation de Holanda y Partnership for Organ Donation de los Estados Unidos de América, que está patrocinada por Sandoz Pharma.

A partir de la experiencia propia de estas tres organizaciones -especialmente de la ONT que ha conseguido que la donación es nuestro país se encuentre en primer lugar de todo el mundo en cuanto a número y que este "Modelo Español" sea de referencia obligada para todos los países- se ha desarrollado un programa de ámbito hospitalario con el objetivo de asegurar la detección de todos los potenciales donantes y de informar debidamente a todas las familias de estos potenciales donantes sobre la posibilidad de donación. Este programa consta de diferentes módulos de evaluación y actuación sobre las diferentes fases del proceso del trasplante, de revisión de los propios índices de donación, así como de entrenamiento específico y corrección de las deficiencias concretas detectadas en cada hospital para reducir el número de donantes que se pierden por distintos motivos y aumentar así los índices de donación de órganos.

El estudio piloto realizado en cinco centros europeos (2 en España, concretamente en Sevilla; 2 en Holanda y 1 en el Reino Unido) identificó 256 potenciales donantes entre las 388 historias médicas de pacientes que murieron en las unidades de cuidados intensivos durante 1994-1995. Los otros 132 casos (34%) tenían contraindicación médica para la donación de órganos Solamente en 64 casos (25%) donaron finalmente sus órganos y en otros 65 casos (25% de los donantes potenciales) la familia no dió permiso para la donación. El resto, 127 (50% de los posibles donantes) no fueron identificados como tales en el hospital y sus órganos se "perdieron" con lo que también se perdió la vida de un considerable número de receptores que se encontraban en la lista de espera de un órgano para trasplante, ya que de cada donante puede beneficiarse más de un receptor.

La Dra. Blanca Miranda, Director de la ONT y miembro del Grupo de Trabajo del Donor Action, puso de manifiesto que "los resultados de nuestro estudio piloto ilustran la urgente necesidad de nuevas iniciativas para ayudar a los hospitales a proporcionar más donantes porque muchos órganos que podían haber sido usados para trasplante se "perdieron" a causa de la no identificación de los potenciales donantes y a que muchas familias no fueron preguntadas acerca de si consentían o no la donación".

Es por ello que la ONT, desde 1992, desarrolla en hospitales de toda España unos cursos dirigidos a profesionales sanitarios -médicos y enfermeras- que tienen relación con enfermos críticos y sus familias, con la finalidad de ofrecer herramientas de trabajo útiles a la hora de relacionarse con estas familias, para facilitar la comprensión de las reacciones y la transmisión de las informaciones, cuya asimilación es difícil cuando se está bajo los efectos de una situación de shock emocional.

 

Alternativas en la Fuentes de Órganos

Además del órgano de donante cadáver, el más frecuente en la actualidad, se pueden obtener órganos de donantes vivos, emparentados o no, con el receptor. El riñón puede ser obtenido de un donante vivo, tal como se demostró ya en 1954 cuando se hizo en Boston el primer trasplante renal humano de un gemelo a su hermano.

También, gracias al progreso de las técnicas quirúrgicas es posible extraer solamente una porción de un órgano como el hígado o el páncreas de un donante vivo para su trasplante al receptor. Sin embargo, son procedimientos complejos que se reservan como "último recurso".

Más reciente es la posiblidad de obtener órganos de donantes en los que la muerte cerebral se acompaña de paro cardíaco (donantes en asistolia), aunque aquí el problema es la falta de irrigación de todos los órganos y la necesidad de una organización perfecta para aprovechar estos órganos en menos de 30-45 minutos.

La biotecnología ha venido, también recientemente, a echar una mano a los especialistas en trasplante. Así, la diálisis en los pacientes que necesitan un riñón, los dispositivos de ayuda del ventrículo izquierdo parcialmente implantables para los pacientes que necesitan un corazón y el hígado bioartificial o el traslante hepático auxiliar con sustitución de del lóbulo hepático izquierdo del paciente por el lóbulo hepático izquierdo de un donante, son alternativas terapéuticas, llamadas "puente", que permiten ganar tiempo a la espera del órgano que ha de salvar la vida.

Xenotrasplante

El xenotrasplante es el trasplante de órganos, tejidos o células de una especia a otra. Es decir, la utilización de órganos de animales para su implantación en el hombre, con el objeto de reducir la escasez de órganos de donante humano que existe actualmente y que hace que las listas de espera crezcan de forma progresiva y aumente el número de pacientes que mueren esperando un órgano que para ellos nunca llega.

Es un enfoque radicalmente diferente que el de la mejora de las tasas de obtención de órganos humanos mediante programs como el Donor Action, pero según afirman algunos científicos, quizá será la solución a la escasez de órganos en un futuro ya no muy lejano y se podría proporcionar suficientes órganos sanos para trasplantar a miles de pacientes en lista de espera.

Ya se han hecho intentos, en los EUA, y se han trasplantado hígados, corazones y riñones de primate, concretamente de babuino, al hombre y se ha observado en los receptores una supervivencia de hasta 70 días. Si bien, cuanto mayor sea la diferencia genética entre un animal y el hombre mayor será la respuesta de rechazo del órgano animal por parte del sistema inmune del hombre, a causa de la estrecha relación entre humanos y primates y el hecho de que algunas de sus especies estén protegidas, se ha provocado un gran debate ético al respecto y se está investigando actualmente con especies más alejadas del hombre, siendo la ideal el cerdo.

El cerdo es un animal doméstico desde hace cientos de años, sus órganos tienen aproximadamente el mismo tamaño que los órganos humanos tanto en la infancia como en la edad adulta, se reproducen rápidamente y tienen grandes camadas por lo que sería posible producir rápidamente un gran número de órganos para salvar vidas humanas. Además, desde hace tiempo se vienen utilizando, por ejemplo, válvulas cardíacas de cerdo para corregir anomalías valvulares cardíacas en el hombre, insulina de cerdo para el tratamiento de la diabetes humana y piel de cerdo para el tratamiento de las quemaduras en el hombre. Por tanto, tal como ha concluido un Comité de Bioética en el Reino Unido, "la reproducción de cerdos para proporcionar órganos para el xenotrasplante estaría éticamente justificada".

El principal problema técnico es el denominado rechazo hiperagudo del xenotrasplante, por parte del sistema inmune del receptor humano, que consiste en una respuesta muy rápida y potente, con coagulación de la sangre en el órgano trasplantado que muere en unos minutos, la cual no puede prevenirse con la medicación antirrechazo convencional. Esta respuesta hiperaguda está producida por la activación de un sistema complejo de enzimas de defensa del organismo humano denominado "complemento", que es responsable del ataque y la destrucción de lo "extraño" al organismo.

Para que no se produzca lesión de nuestro propio organismo por la activación del sistema del complemento, disponemos de unas proteínas especiales, llamadas "reguladoras de la actividad del complemento" que bloquean este sistema.

La estrategia adoptada por el Dr. David White, Director de Investigación de Imutran (Cambridge, Reino Unido; compañía propiedad de Sandoz Pharma), es la de alterar genéticamente el órgano del donante para engañar al sistema inmune del receptor y que lo acepte sin rechazo. En este caso, es la producción de "cerdos transgénicos". En estos cerdos, mediante microinyección en su fase de embrión, se ha introducido en su ADN los genes que hacen que existan estas proteínas humanas reguladoras de la actividad del complemento . El cerdo adulto contendrá en sus células estas proteínas y si uno de sus órganos es trasplantado al hombre no se desencadenará la activación del complemento y no se producirá el rechazo hiperagudo.

En octubre de 1995 el Dr. White presentaba un estudio con 10 monos cinomolgus que habían sido trasplantados con corazones de cerdos transgénicos y mostraba que ninguno de ellos había mostrado rechazo hiperagudo y que dos de estos monos habían sobrevivido más de 60 días, cuando en menos de una hora morían los monos trasplantados con corazones de cerdo normal.

La siguiente fase es el desarrollo de estrategias inmunosupresoras (con medicación antirrechazo) para conseguir suprevivencias prolongadas de los xenotrasplantes de órganos de cerdos transgénicos en monos, de manera que el xenotrasplante en humanos se convierta en el futuro en una realidad clínica.

Otra estrategia, que se está investigando en Boston (Massachusetts, EUA) por Biotransplant Inc. junto con Sandoz Pharma, consiste en inducir tolerancia del sistema inmune del receptor a los órganos del donante, lo cual implica la manipulación del sitema inmune del receptor. Para ello se utilizarían anticuerpos monoclonales y una dosis de radioterapia antes de realizar un trasplante de médula ósea en el que se mezclarían células del donante y del receptor, creándose lo que se denomina "quimerismo mixto" de médula ósea, en combinación con un ciclo de medicación antirrechazo. Actualmente está en marcha un estudio con injertos de cerdo a babuino utilizando esta estrategia.

Existe el convencimiento de que es probable que pueden comenzar pequeños ensayos clínicos de xenotrasplante en humanos en el plazo de uno o dos años, antes de llevar a cabo los ensayos clínicos a gran escala que se desarrollarán al menos durante 5 años antes que el xenotrasplante pueda convertirse en una alternativa rutinaria al trasplante de órganos humanos.

Inmunosupresión

Los donantes y los receptores de órganos son cuidadosamente emparejados en cuanto a su grupo sanguíneo y su tipo tisular o "compatibilidad HLA", lo cual evita o previene en la mayoría de los casos el rechazo inmediato, hiperagudo del órgano. Sin embargo, el nuevo órgano está amenazado tanto por el rechazo agudo como por el crónico y es por ello que se necesita la inmunosupresión, la medicación antirrechazo que el trasplantado deberá tomar durante toda su vida. El control del rechazo es el principal reto al que se enfrenta la medicina del trasplante y para evitarlo se han ido investigando y desarrollando medicamentos y estrategias a lo largo de los años.

La inmunosupresión es una estrategia médica cuyo objetivo es, por tanto, evitar el rechazo y permitir que siga funcionando el órgano trasplantado y que el receptor pueda vivir y lo haga con la máxima calidad de vida posible. En la historia de la inmunosupresión se puede establecer un antes y un después, gracias al descubrimiento de la ciclosporina A (Sandimmun Neoral, Sandoz Pharma), un medicamento que actualmente es la piedra angular del tratamiento inmunosupresor, que se utiliza en la clínica desde 1978 y está comercializado en España desde 1985.

Los orígenes de la inmunosupresión datan de 1958, cuando se usa por primera vez la irradiación corporal total en un trasplante de riñón humano procedente de cadáver que funcionó durante 32 días. En 1961 se introduce la azatioprina, un antimetabolito y en 1963 la prednisolona, un corticoide. Ambos fármacos se utilizaron conjuntamente durante algunos años en el trasplante renal, con los que se conseguía una tasa de supervivencia al año del trasplante de alrededor del 40%.

Pero, es en 1972 cuando el Prof. J.F. Borel del Departamento de Microbiología de Sandoz Pharma descubre las propiedades inmunosupresoras de ciclosporina A, un metabolito del hongo Tolypocladium. Inmediatamente se inician las investigaciones y en 1978 se empieza a utilizar en la clínica y se demuestra su elevada eficacia en la prevención del rechazo, así como en la mejoría espectacular de la supervivencia del injerto, que llegaba al 55% al año del trasplante, y de la supervivencia del paciente.

El impacto de la ciclosporina A en la clínica del trasplante es impresionante. Ha sido utilizada en el trasplante renal de más de 120.000 pacientes en todo el mundo, es la terapia de base de los actuales regímenes de inmunosupresión y se administra a todos los pacientes trasplantados. Además, ha permitido el desarrollo de trasplantes de órganos que eran casi imposibles antes de su introducción, tales como corazón, hígado, páncreas, pulmón, etc.

La principal característica de ciclosporina A es su mecanismo de acción, puesto que interfiere con unas sustancias, llamadas citocinas y más concretamente con la interleucina-2, que son las que activan a los linfocitos T (un tipo de glóbulo blanco) que a su vez son los responsables de los mecanismos del rechazo. Es decir, que finalmente, lo que hace la ciclosporina A es bloquear de forma selectiva las células y los mecanismos que producen el rechazo del órgano trasplantado, mientras que la azatioprina y los corticoides bloquean de forma indiscriminada la actividad del sistema inmune.

Nuevos Inmunosupresores

Sin embargo, la investigación no se ha detenido, ni mucho menos y en la actualidad existen algunos otros medicamentos inmunosupresores que se están empezando a utilizar en la clínica del trasplante, como el tacrolimus (Prograf, Fujisawa), que se usa básicamente en el tratamiento del rechazo del trasplante hepático que no responde a la administración de corticoides, o el mofetil micofenolato (CellCept, Roche), que se utiliza en combinación con ciclosporina A y corticoides, es decir, sustituyendo a la azatioprina para prevenir el rechazo agudo en el trasplante renal.

Otros medicamentos antirrechazo actualmente sometidos a investigación son el sirolimus, la mizoribina, el brequinar sódico y la 15-desoxipergualina.

Por otra parte, también se utilizan agentes biológicos para tratar los episodios severos de rechazo agudo resistente a los corticoides, como son el anticuerpo monoclonal OKT3, la globulina antitimocito (ATG) y la globulina antilinfocito (ALG). Y están en investigación otros anticuerpos monoclonales específicos, como los anti-receptores IL-2, de los que se están investigando cuidadosamente el CHI-621 y el anti-Tac.


Entrevista con la Dra. Blanca Miranda - Volver al índice