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Anticonceptivos orales y enfermedad
cardiovascular La historia de la polémica A finales de 1995 y a raíz de unos resultados preliminares de tres estudios epidemiológicos - el World Health Organisation Study, el Boston Collaborative Drug Surveillance Program Study y el Transnational Study- las autoridades sanitarias británicas lanzaron una advertencia a los médicos y a los medios de comunicación sobre el riesgo de tromboembolismo venoso aumentado (entre 1,5 y 2,7 veces) entre las mujeres que estaban tomando anticonceptivos orales que contenían gestágenos (derivados de la progesterona) denominados de tercera generación. Esta advertencia se difundió a través de los medios de comunicación de algunos países europeos, especialmente el Reino Unido y Alemania, dando pie a una polémica en torno a los beneficios y los posibles efectos indeseables de la píldora anticonceptiva en general y de las que contienen los gestágenos de tercera generación en particular. En España esta polémica no tuvo mucha repercusión entre las usuarias de anticonceptivos hormonales orales ni alcanzó gran trascendencia en los medios de comunicación ni en las consultas de los especialistas, a diferencia de otros países de Europa. La reacción Un año más tarde, y después de un gran número de nuevas publicaciones, estudios y análisis de los resultados finales, la situación actual es que esta polémica ha servido para poner de manifiesto que no es prudente tomar decisiones ni directrices globales en base a hallazgos preliminares de cualquier estudio epidemiológico, porque pueden existir factores de confusión y porque una posible asociación detectada en un estudio epidemiológico no es suficiente para establecer una relación directa causa-efecto. "Yo creo que hemos aprendido mucho" puso de manifiesto la Dra. Francisca Martínez, del Servicio de Medicina de la Reproducción del Instituto Dexeus de Barcelona y actual Presidenta de la Sociedad Catalana de Contracepción, "pero tendríamos que haberlo hecho sin haber llegado a generar alarma social, es decir, a través de una alerta en el campo de los profesionales". En el próximo simposio de la Sociedad Catalana de Contracepción, se debatirá especialmente la situación actual sobre el riesgo tromboembólico de los gestágenos de tercera generación, para analizar la polémica un año después. Los médicos podrán traducir las conclusiones de esta reunión sobre el tema para prescribir la píldora anticonceptiva de la forma más correcta posible a sus pacientes. La Dra. Carme Coll, Secretaria General de la Sociedad Europea de Contracepción y Directora del Programa de Atención a la Mujer del Maresme del Institut Catalá de Salut, opinó que la polémica "ha hecho reflexionar a los profesionales sobre las contraindicaciones de la píldora, ya que a raíz de la aparición de los nuevos gestágenos su uso se había generalizado". Las causas Los gestágenos de tercera generación tienen unos efectos favorables sobre el metabolismo lipídico, aumentando el colesterol 'bueno' y reduciendo el 'malo'. Estudios posteriores al inicio de la polémica han puesto en evidencia que los ginecólogos optaron por recetar los modernos anticonceptivos a mujeres con factores de riesgo predisponentes de patología cardiovascular, pensando que se podían beneficiar de este efecto positivo. La Dra. Martínez puso de manifiesto que "este hecho podría justificar el que se haya tenido menos cuidado a la hora de la selección de las pacientes y hayan aparecido más complicaciones de tipo tromboembólico". Sin embargo, el análisis exhaustivo de los resultados de estos estudios también muestra que se ha reducido el número de infartos agudos de miocardio y no han aumentado los accidentes vasculares cerebrales ni las embolias pulmonares, que son patologías con mucho mayor riesgo vital. "La alarma generada" puso de manifiesto la Dra. Martínez, "tenía una cierta falacia porque si bien aumentaba el riesgo de trombosis venosa, podía ser debido a otras causas concurrentes que los gestágenos de tercera generación y por otro lado, también se observó la reducción de patologías cardiovasculares que eran más graves".
La comparación entre el número de episodios de tromboembolismo con los gestágenos de tercera generación en nuevas usuarias de estas píldoras se hizo con el de las que ya estaban consumiendo píldoras con gestágenos de segunda generación. "Pero si comparamos los episodios de tromboembolismo de las píldoras de tercera generación con los que hubieron en su momento con las de segunda generación", añadió la Dra. Coll, "hubo muchos más con los de segunda que con los de tercera en la actualidad". En la mayoría de mujeres usuarias de píldoras anticonceptivas que tienen algún riesgo de accidente cardiovascular en general, éste aparece al principio de utilizar la píldora. Si aparece, las mujeres dejan de tomar la píldora y usan otros métodos anticonceptivos. Por el contrario, pasados unos meses el riesgo de accidente cardiovascular parece ser menor y la mujer que viene usando la píldora desde hace tiempo puede seguir con ella si no ha presentado ningún efecto indeseable. "El hábito de prescripción actual tiene que continuar siendo el mismo" concluye la Dra. Martínez, "es decir, hay que valorar a la mujer, sus factores de riesgo predisponentes y prescribir en consecuencia". Por otra parte, siempre se había pensado que el gestágeno no interfería en nada, pero ahora se ha visto que el gestágeno también puede tener su riesgo asociado y esta ha sido una importante aportación de esta situación. Ello implica que el tipo y las dosis del gestágeno también son importantes y aunque el perfil metabólico de los de tercera generación es muy bueno -reducen el colesterol "malo" y aumentan el "bueno" y no alteran los niveles de glucosa en sangre- y tiene beneficios sobre los factores de riesgo cardiovascular, no hay que olvidar sus efectos sobre la parte venosa de la circulación. ¿Qué representa este aumento del riesgo de tromboembolismo venoso en cifras reales, de población de mujeres usuarias de la píldora? En la población general la incidencia de tromboembolismo venoso es muy baja, del 16 por 100.000 y cuando se utiliza la píldora entre las mujeres con riesgos predisponentes, esta incidencia alcanza el doble, alrededor de 32 por 100.000. "En general", afirmó la Dra. Coll, "los gestágenos de tercera generación han demostrado que tienen muchos menos efectos secundarios indeseables y más efectos beneficiosos. Sin embargo, hay personas en las cuales sigue siendo necesario restringir su uso o valorar muy bien el riesgo y el beneficio que pueden obtener de este uso". Uno de los problemas es el diagnóstico de la población de riesgo de tromboembolismo, ya que con los análisis habituales no es posible identificar a las mujeres con riesgo. Es muy importante una cuidadosa historia clínica, teniendo en cuenta los antecedentes familiares y personales de cada mujer.
La recomendación ¿Cuáles son las mujeres con riesgos predisponentes? Por supuesto los anticonceptivos orales están contraindicados en toda mujer que haya presentado un episodio de tromboembolismo con anterioridad, pero también tienen mayor riesgo las mujeres con historia familiar de alteraciones de la coagulación, obesidad importante o varices masivas. "Todos estos aspectos no deben ser olvidados por el médico", puso de manifiesto la Dra. Martínez, "y aunque aparezca un nuevo producto con un riesgo supuestamente menor, estos factores continúan siendo predisponentes. Los factores de riesgo se deben detectar al realizar una buena historia clínica, que no se puede sustituir por una larga lista de análisis. Se puede reconsiderar la indicación de un anticonceptivo oral aunque se conozca la existencia de algún factor de riesgo, si la mujer presenta además otra patología que se puede beneficiar más gracias a la píldora", precisó. En el momento actual las sociedades científicas de contracepción recomiendan que el seguimiento y el control de una mujer usuaria de píldoras anticonceptivas debe ser individualizado, pero no por el hecho de que esté tomando la píldora sino como parte de los controles de salud necesarios para cada paciente. "Si la mujer tiene varices se las tienes que controlar" concluyó la Dra. Coll, "si es hipertensa le tienes que controlar la tensión, si tiene un riesgo de enfermedad arterioesclerótica se controla el colesterol y hay que darle unas normas dietéticas, si es una persona con riesgo de tromboembolismo hace falta hacer un seguimiento, independientemente de si toma o no la píldora, y hay que recomendarle ejercicio, una dieta sana, que no tenga un sobrepeso, que también contribuyen a evitar el riesgo de tromboembolismo". El futuro Las próximas aportaciones vendrán de parte de los nuevos gestágenos, porque las bajas dosis de los estrógenos están tocando fondo. La disminución de la dosis de estrógenos por debajo de 20 m gr es difícil, porque parece que se pueden perder algunos de sus beneficios. Por ejemplo: 50 m gr de estrógeno protegen eficazmente frente al cáncer de ovario; también parece ser que existe esta protección con 30 y con 20 m gr, pero teóricamente desaparece por debajo de 20 m gr. En cuanto a los gestágenos ya están apareciendo estudios sobre nuevos derivados de la progesterona que parecen tener un futuro muy prometedor, ya que son gestágenos potentes y con unos perfiles metabólicos muy favorables, pero inevitablemente, seguirán existiendo grupos de población de riesgo, aunque cada vez más pequeños. |